[1] 参加希望者本人

記載いただいた個人情報は、本申請に関わる連絡や本支援を受けられる際に必要となる連絡、そのほか本プラットフォームや生命科学連携推進協議会を発信者とする支援活動に関する情報提供等のご連絡の際に使用させていただく場合があります。

[2] 先端モデル動物支援プラットフォーム支援申請に関する情報

2016年度〜2026年度の間で当プラットフォームの支援を受けられた情報をご記入ください。

[3] 科学研究費助成事業費情報

本年度または支援を受けられた際に獲得された科学研究費助成事業費に関する情報をご記入ください。

[4] 宿泊部屋の希望タイプ*

個室ご希望の方は、ツインとの差額を自己負担いただく可能性があります。
ご了承ください。（差額は最大で7,700円の予定）
宿泊は遠距離（最寄り駅から150km以上）の方を対象としております。ただし、150km未満で宿泊希望の場合は、1〜3のいずれかを選択の上、「【5】その他の希望」欄にその旨を必ずご入力下さい。

1. 個室希望
2. 相部屋希望（ツイン）
3. 個室でも相部屋でもどちらでもよい
4. 宿泊は不要

[5] その他の希望

参加にあたり、ご不明な点やご希望がございましたらご入力ください。
例：片道150km未満・宿泊希望